Điều trị tân bổ trợ là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học

Giới thiệu về điều trị tân bổ trợ

Điều trị tân bổ trợ (neoadjuvant therapy) là phương pháp điều trị được chỉ định trước khi can thiệp điều trị chính, thường là phẫu thuật. Mục tiêu của nó là kiểm soát sự tiến triển của khối u, giảm kích thước hoặc mức độ lan rộng của khối u, giúp nâng cao hiệu quả can thiệp tiếp theo. Phương pháp này được ứng dụng phổ biến trong điều trị các loại ung thư đặc biệt như ung thư vú, phổi, trực tràng, tuyến tiền liệt, bàng quang và tụy.

Không giống như điều trị bổ trợ (adjuvant therapy), vốn được thực hiện sau phẫu thuật để loại bỏ các tế bào ung thư còn sót lại, điều trị tân bổ trợ tác động lên khối u còn nguyên vẹn. Đây là một chiến lược điều trị mang tính tiên phong trong cách tiếp cận toàn diện đối với ung thư, kết hợp điều trị toàn thân sớm với xử lý tại chỗ.

Các hình thức điều trị tân bổ trợ có thể bao gồm hóa trị, xạ trị, liệu pháp nội tiết, liệu pháp miễn dịch hoặc phối hợp nhiều phương thức. Phân loại phụ thuộc vào loại ung thư, giai đoạn bệnh và đặc điểm sinh học của khối u.

Mục tiêu và lợi ích của điều trị tân bổ trợ

Mục tiêu đầu tiên của điều trị tân bổ trợ là thu nhỏ kích thước khối u để phẫu thuật dễ dàng hơn, đồng thời giảm nguy cơ tổn thương mô lành xung quanh. Trong nhiều trường hợp, điều này còn cho phép thực hiện các phẫu thuật bảo tồn cơ quan, thay vì cắt bỏ toàn bộ vùng tổn thương.

Bên cạnh việc cải thiện khả năng phẫu thuật, điều trị tân bổ trợ còn cho phép đánh giá đáp ứng điều trị của khối u thông qua sinh thiết hoặc hình ảnh học. Việc này giúp bác sĩ điều chỉnh chiến lược điều trị sau mổ cho từng cá nhân bệnh nhân, hướng tới điều trị cá thể hóa.

• Giảm khối lượng mô bệnh cần cắt bỏ
• Giảm nguy cơ di căn xa trước khi mổ
• Phát hiện sớm khối u kháng trị
• Hạn chế tái phát cục bộ sau phẫu thuật

Trong một số trường hợp, đáp ứng hoàn toàn sau điều trị (pathologic complete response – pCR) còn có thể là yếu tố tiên lượng rất tích cực. Những bệnh nhân đạt được pCR thường có tiên lượng sống sót tốt hơn, đặc biệt trong ung thư vú, trực tràng và phổi không tế bào nhỏ.

Các loại điều trị tân bổ trợ phổ biến

Tùy theo bản chất của từng loại ung thư, bác sĩ có thể lựa chọn một hoặc kết hợp nhiều hình thức điều trị tân bổ trợ. Dưới đây là các loại phổ biến nhất:

Loại điều trị	Cơ chế tác động	Ứng dụng lâm sàng
Hóa trị	Tấn công tế bào ung thư phát triển nhanh	Ung thư vú, phổi, bàng quang
Xạ trị	Gây tổn thương DNA tế bào ung thư tại chỗ	Ung thư trực tràng, đầu cổ, thực quản
Nội tiết	Ức chế hormone kích thích tăng trưởng khối u	Ung thư vú, tuyến tiền liệt
Miễn dịch	Kích hoạt hệ miễn dịch chống lại tế bào ung thư	Ung thư phổi không tế bào nhỏ, u hắc tố
Nhắm trúng đích	Tác động vào các phân tử đích trong tế bào ung thư	Ung thư dạ dày, đại trực tràng, vú (HER2+)

Việc lựa chọn hình thức điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: giai đoạn bệnh, đặc điểm mô học của khối u, biểu hiện các đột biến gen (ví dụ: HER2, EGFR, PD-L1), và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân. Trong nhiều thử nghiệm lâm sàng, liệu pháp phối hợp giữa miễn dịch và hóa trị hoặc giữa nhắm trúng đích với xạ trị đang cho thấy nhiều hứa hẹn.

Ứng dụng trong điều trị ung thư vú

Điều trị tân bổ trợ đặc biệt phổ biến trong ung thư vú giai đoạn II-III hoặc trong các trường hợp khối u lớn nhưng chưa di căn xa. Mục tiêu là giúp thu nhỏ kích thước u để tạo điều kiện cho phẫu thuật bảo tồn vú (breast-conserving surgery). Ngoài ra, đáp ứng bệnh lý sau điều trị giúp đánh giá tiên lượng sống còn và nguy cơ tái phát.

Theo thống kê từ các nghiên cứu lâm sàng lớn, tỉ lệ đạt pCR cao nhất thường gặp ở các phân nhóm:

• Ung thư vú HER2 dương tính được điều trị bằng trastuzumab/pertuzumab
• Ung thư vú bộ ba âm tính (triple-negative)

Việc đánh giá hiệu quả điều trị được thực hiện thông qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (MRI, siêu âm, PET-CT) kết hợp với đánh giá mô bệnh học sau phẫu thuật. Từ đó, bác sĩ có thể:

• Tiếp tục điều trị bổ trợ tương ứng với đáp ứng
• Thay đổi phác đồ nếu không có đáp ứng tốt

Nguồn tham khảo: American Cancer Society – Neoadjuvant Therapy for Breast Cancer

Điều trị tân bổ trợ trong ung thư phổi không tế bào nhỏ

Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), điều trị tân bổ trợ đã có bước tiến đáng kể trong những năm gần đây nhờ vào sự ra đời của liệu pháp miễn dịch và thuốc nhắm trúng đích. Mục tiêu của điều trị tân bổ trợ trong NSCLC là thu nhỏ khối u, làm giảm nguy cơ di căn và tăng cơ hội cắt bỏ hoàn toàn tổn thương bằng phẫu thuật.

Một trong những bước ngoặt lớn là nghiên cứu CheckMate 816, công bố trên New England Journal of Medicine, chứng minh rằng kết hợp nivolumab (thuốc ức chế PD-1) với hóa trị trước phẫu thuật làm tăng đáng kể tỉ lệ pCR so với chỉ hóa trị đơn thuần. Kết quả này mở đường cho việc đưa liệu pháp miễn dịch vào điều trị tân bổ trợ chuẩn mực cho NSCLC giai đoạn IB-IIIA.

• Tỉ lệ pCR trong nhóm hóa trị kết hợp nivolumab: 24%
• Tỉ lệ pCR trong nhóm hóa trị đơn thuần: 2.2%
• Thời gian sống không bệnh tiến triển (DFS) và tổng thể (OS) cũng cải thiện rõ rệt

Bệnh nhân đủ điều kiện cho điều trị này cần có:

• Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn có thể phẫu thuật (IB-IIIA)
• Không mang đột biến EGFR hoặc ALK
• Tình trạng toàn thân tốt (ECOG 0–1)

Xem chi tiết nghiên cứu: Neoadjuvant Nivolumab in Resectable NSCLC – NEJM

Các chỉ định và chống chỉ định

Việc áp dụng điều trị tân bổ trợ đòi hỏi đánh giá toàn diện về tình trạng bệnh và khả năng đáp ứng điều trị của bệnh nhân. Chỉ định lý tưởng thường bao gồm những bệnh nhân có bệnh còn khu trú, nhưng khó phẫu thuật triệt để ngay từ đầu hoặc cần giảm thiểu kích thước tổn thương trước khi cắt bỏ.

• Khối u lớn hoặc xâm lấn mô lân cận nhưng không có di căn xa
• Nguy cơ tái phát cao nếu phẫu thuật đơn thuần
• Bệnh nhân có sức khỏe tổng quát tốt, dung nạp được điều trị toàn thân

Ngược lại, điều trị tân bổ trợ chống chỉ định trong các tình huống:

• Ung thư giai đoạn di căn toàn thân không thể điều trị triệt để
• Bệnh nhân yếu, có bệnh đi kèm nghiêm trọng
• Khối u có nguy cơ tiến triển nhanh, có thể làm mất cơ hội phẫu thuật

Ngoài ra, cần cân nhắc các yếu tố về sinh học phân tử khối u để xác định liệu pháp phù hợp. Ví dụ: bệnh nhân ung thư vú HER2+ không nên sử dụng liệu pháp miễn dịch đơn độc mà nên kết hợp kháng thể đơn dòng như trastuzumab.

Tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị tân bổ trợ

Việc đánh giá hiệu quả của điều trị tân bổ trợ có vai trò thiết yếu trong việc đưa ra quyết định điều trị tiếp theo. Có ba nhóm tiêu chí chính thường được áp dụng:

Tiêu chí	Mô tả	Công cụ đánh giá
Đáp ứng lâm sàng	Thay đổi kích thước hoặc triệu chứng khối u	Khám lâm sàng, đo khối u
Đáp ứng hình ảnh	Theo tiêu chuẩn RECIST 1.1: PR, SD, PD	CT, MRI, PET-CT
Đáp ứng bệnh lý	pCR: không còn tế bào ung thư trong mô bệnh phẩm	Mô bệnh học sau phẫu thuật

Đáp ứng bệnh lý hoàn toàn (pCR) là tiêu chí quan trọng nhất và liên quan mật thiết đến tiên lượng sống còn. Về mặt công thức:

$pCR = \frac{\text{Số bệnh nhân không còn tế bào ung thư}}{\text{Tổng số bệnh nhân được điều trị}} \times 100\%$

Tuy nhiên, không đạt được pCR không có nghĩa là thất bại điều trị. Việc phân tích các đặc điểm mô học còn lại giúp định hướng điều trị bổ trợ hiệu quả hơn.

Rủi ro và hạn chế của điều trị tân bổ trợ

Mặc dù đem lại nhiều lợi ích, điều trị tân bổ trợ cũng tồn tại những rủi ro và hạn chế cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi chỉ định. Một trong những nguy cơ lớn nhất là khối u không đáp ứng hoặc thậm chí tiến triển trong thời gian điều trị, dẫn đến mất cơ hội phẫu thuật triệt để.

Các tác dụng phụ của điều trị bao gồm:

• Buồn nôn, nôn, rụng tóc, suy giảm miễn dịch (do hóa trị)
• Viêm mô, mệt mỏi, tổn thương mô lành (do xạ trị)
• Phản ứng miễn dịch quá mức như viêm phổi, viêm gan (do miễn dịch trị liệu)

Ngoài ra, việc chậm trễ phẫu thuật cũng là một điểm yếu nếu khối u có tốc độ tăng sinh nhanh hoặc có nguy cơ biến đổi ác tính cao hơn sau điều trị. Do đó, cần theo dõi sát lâm sàng và hình ảnh trong suốt quá trình điều trị.

Hướng nghiên cứu và triển vọng trong tương lai

Xu hướng hiện tại đang hướng tới điều trị tân bổ trợ cá thể hóa dựa trên phân tích gen, hệ thống miễn dịch và các chỉ điểm sinh học của từng bệnh nhân. Mục tiêu là tối ưu hóa phác đồ cho từng trường hợp thay vì tiếp cận đồng nhất.

Các thử nghiệm lâm sàng đang được triển khai trên quy mô toàn cầu để đánh giá các chiến lược kết hợp mới:

• Hóa trị + miễn dịch trị liệu
• Nhắm trúng đích + xạ trị
• Ba liệu pháp phối hợp: hóa trị + miễn dịch + nhắm trúng đích

Một số nền tảng gen đang được áp dụng để dự đoán đáp ứng với điều trị, như: Oncotype DX, MammaPrint (ung thư vú), FoundationOne CDx (đa ung thư). Đồng thời, các mô hình trí tuệ nhân tạo (AI) cũng đang được phát triển để giúp lựa chọn phác đồ tân bổ trợ hiệu quả hơn.

Tham khảo các thử nghiệm đang tiến hành tại: https://clinicaltrials.gov/

Tài liệu tham khảo

1. National Cancer Institute. Neoadjuvant Therapy Overview
2. American Cancer Society. Neoadjuvant Therapy for Breast Cancer
3. Forde, P. M., et al. (2022). Neoadjuvant Nivolumab in Resectable Non–Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2202170
4. Spring, L. M., et al. (2019). Pathologic complete response after neoadjuvant chemotherapy and long-term outcomes in breast cancer: A meta-analysis. JNCI, 111(8), 803–813.
5. Esserman, L. J., et al. (2012). Pathologic complete response predicts recurrence-free survival in neoadjuvant breast cancer. J Clin Oncol, 30(15), 1796–1804.
6. ClinicalTrials.gov. Ongoing Neoadjuvant Therapy Trials